Akt uchylony z dniem 2018-01-01.
Załączniki do rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki
Społecznej z dnia 1 kwietnia 2015 r. (poz. 543)
ZAŁĄCZNIK Nr 1
WZÓR
......................................
pieczęć wnioskodawcy
(dotyczy podmiotu posługującego się pieczęcią)
sygnatura i data złożenia wniosku
......................................................
(wypełnia organ właściwy)
WNIOSEK
o wydanie zezwolenia na pracę cudzoziemca na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej
Typ zezwolenia (zaznaczyć odpowiednio):
A - dotyczy cudzoziemca zamierzającego wykonywać pracę na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej na podstawie umowy z podmiotem, którego siedziba lub miejsce zamieszkania albo oddział, zakład lub inna forma zorganizowanej działalności znajduje się na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej
B - dotyczy cudzoziemca zamierzającego wykonywać pracę polegającą na pełnieniu funkcji w zarządzie osoby prawnej wpisanej do rejestru przedsiębiorców lub będącej spółką kapitałową w organizacji
C - dotyczy cudzoziemca, który wykonuje pracę u pracodawcy zagranicznego i jest delegowany na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej na okres przekraczający 30 dni w roku kalendarzowym do oddziału lub zakładu podmiotu zagranicznego albo podmiotu powiązanego, w rozumieniu ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osób fizycznych (Dz. U. z 2012 r. poz. 361, z późn. zm.), z pracodawcą zagranicznym
D - dotyczy cudzoziemca, który wykonuje pracę u pracodawcy zagranicznego nieposiadającego oddziału, zakładu lub innej formy zorganizowanej działalności na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej i jest delegowany na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej w celu realizacji usługi o charakterze tymczasowym i okazjonalnym (usługa eksportowa)
E - dotyczy cudzoziemca, który wykonuje pracę u pracodawcy zagranicznego i jest delegowany na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej na okres przekraczający 30 dni w ciągu kolejnych 6 miesięcy w innym celu niż wskazany w zezwoleniach typu B, C, D.
1. Informacje dotyczące podmiotu powierzającego wykonywanie pracy cudzoziemcowi:
1.1. Nazwa/imię lub imiona i nazwisko ....................................................................................................
............................................................................................................................................................
1.2. Adres siedziby/miejsca zamieszkania (łącznie z krajem) .....................................................................
.............................................................................................................................................................
1.2.1. Adres do korespondencji (wypełnić, jeśli jest inny niż adres siedziby/miejsca zamieszkania) ..................
............................................................................................................................................................
1.3. Nazwa rejestru i numer, pod którym jest zarejestrowany podmiot powierzający wykonywanie pracy/nazwa, seria i numer dokumentu tożsamości oraz organ wydający
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
1.4. Inne formy identyfikacji podmiotu powierzającego wykonywanie pracy cudzoziemcowi:
1.4.1. NIP..............................................................................................................................................
1.4.2. PESEL........................................................................................................................................
(dotyczy osób fizycznych, jeżeli został nadany)
1.4.3. REGON......................................................................................................................................
1.4.4. Forma prawna prowadzonej działalności gospodarczej
..............................................................................................................................................................
1.4.5. Nr PKD oraz opis kategorii .......................................................................................................
..............................................................................................................................................................
(wskazać działalność przedsiębiorstwa związaną z pracą cudzoziemca)
1.4.6. Liczba osób zatrudnionych w podmiocie (zaznaczyć odpowiednio):
do 9 osób/ 10–49 osób/ 50–250 osób/ powyżej 250 osób
1.4.7. Tel./fax/e-mail ...........................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
1.5. Dane osoby upoważnionej do reprezentowania pracodawcy zagranicznego w zakresie, o którym mowa w art. 88c ust. 6 pkt 3 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz. U. z 2015 r. poz. 149, z późn. zm.) (dotyczy zezwoleń typu C, D,
E):
1.5.1. Imię i nazwisko oraz stanowisko ...............................................................................................
1.5.2. Obywatelstwo ............................................................................................................................
1.5.3. Paszport/dowód osobisty (zaznaczyć odpowiednio):
1.5.3.1. Seria i numer ...........................................................................................................................
1.5.3.2. Organ wydający ......................................................................................................................
1.5.3.3. Data wydania ..........................................................................................................................
1.5.3.4. Data ważności .........................................................................................................................
1.5.4. Tel./fax/e-mail ...........................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
1.5.5. Adres na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej .........................................................................
..............................................................................................................................................................
1.6. Informacje dotyczące podmiotu, do którego cudzoziemiec jest delegowany na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, lub podmiotu będącego pracodawcą użytkownikiem w przypadku ubiegania się o wydanie zezwolenia na pracę przez agencję pracy tymczasowej
1.6.1. Nazwa/imię lub imiona i nazwisko ...........................................................................................
..............................................................................................................................................................
1.6.2. Adres siedziby/miejsca zamieszkania (łącznie z krajem)
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
1.6.3. Nazwa rejestru i numer, pod którym jest zarejestrowany podmiot/nazwa, seria i numer dokumentu tożsamości oraz organ wydający
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
1.6.4. Inne formy identyfikacji podmiotu:
1.6.4.1. NIP ..........................................................................................................................................
1.6.4.2. PESEL (dotyczy osób fizycznych, jeżeli został nadany) .......................................................
1.6.4.3. REGON ..................................................................................................................................
1.6.4.4. Forma prawna prowadzonej działalności gospodarczej
..............................................................................................................................................................
2. Informacje dotyczące cudzoziemca:
2.1. Dane osobowe:
2.1.1. Imię/imiona ................................................................................................................................
2.1.2. Nazwisko ...................................................................................................................................
2.1.3. Płeć: kobieta/mężczyzna (zaznaczyć odpowiednio)
2.1.4. Imię ojca ....................................................................................................................................
2.1.5. Data urodzenia ...........................................................................................................................
2.1.6. Miejsce urodzenia ......................................................................................................................
2.1.7. Obywatelstwo ............................................................................................................................
2.1.8. Dokument podróży:
2.1.8.1. Seria i numer ...........................................................................................................................
2.1.8.2. Organ wydający ......................................................................................................................
2.1.8.3. Data wydania ..........................................................................................................................
2.1.8.4. Data ważności .........................................................................................................................
2.2. Państwo poprzedniego/dotychczasowego pobytu
..............................................................................................................................................................
(należy podać państwo, z którego cudzoziemiec przybył lub przybędzie do Rzeczypospolitej Polskiej, jeżeli państwo to było uznane przez cudzoziemca za stałe lub czasowe centrum jego interesów życiowych)
3. Informacje dotyczące pracy, która ma być powierzona cudzoziemcowi:
3.1. Stanowisko/rodzaj pracy ..............................................................................................................
..............................................................................................................................................................
3.2. Miejsce wykonywania pracy (łącznie z powiatem) ......................................................................
..............................................................................................................................................................
3.3. Podstawa prawna wykonywania pracy przez cudzoziemca .........................................................
..............................................................................................................................................................
(rodzaj stosunku prawnego, który podmiot powierzający wykonywanie pracy ma zamiar nawiązać z cudzoziemcem)
3.4. Wymiar czasu pracy (etat)/liczba godzin pracy w tygodniu
..............................................................................................................................................................
3.5. Proponowana wysokość miesięcznego wynagrodzenia brutto lub stawki godzinowej brutto (w przypadku gdy wynagrodzenie ma być wypłacane w walucie obcej, należy podać jego równowartość w złotych polskich)
..............................................................................................................................................................
(słownie: .............................................................................................................................................)
3.6. Zakres podstawowych obowiązków na stanowisku pracy
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
3.7. Okres, na jaki wnioskodawca chce powierzyć cudzoziemcowi wykonywanie pracy
rok miesiąc dzień
|
rok miesiąc dzień
|
|
3.8. Uzasadnienie wniosku ..................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
4.Załączniki (wpisać załączniki dołączone do wniosku):
4.1. .........................................................................................................
4.2. ..............................................................................................................................
4.3. ..............................................................................................................................
4.4. ..............................................................................................................................
4.5. ..............................................................................................................................
4.6. ..............................................................................................................................
4.7. ..............................................................................................................................
4.8. ..............................................................................................................................
4.9. ..............................................................................................................................
4.10. ............................................................................................................................
4.11. ................................................................................................................ ...........
4.12. ................................................................................................................ ...........
4.13. ................................................................................................................ ...........
4.14. ................................................................................................................ ...........
4.15. ................................................................................................................ ..........
5. Oświadczenie podmiotu powierzającego wykonanie pracy cudzoziemcowi
Wnioskodawca oświadcza, że:
1) wysokość wynagrodzenia cudzoziemca nie będzie niższa niż podana we wniosku oraz nie jest
niższa od wynagrodzenia pracowników wykonujących porównywalną pracę lub na
porównywalnych stanowiskach (dotyczy zezwolenia typu A);
2) wysokość wynagrodzenia cudzoziemca nie będzie niższa niż podana we wniosku oraz nie jest
niższa od 70% wysokości przeciętnego miesięcznego wynagrodzenia w województwie,
ogłaszanego przez Prezesa Głównego Urzędu Statystycznego na podstawie art. 90 ust. 7 ustawy z
dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy, a wykonywanie
pracy przez cudzoziemca będzie odbywać się na warunkach zgodnych z art. 673 ustawy z dnia 26
czerwca 1974 r. – Kodeks pracy (Dz. U. z 2014 r. poz. 1502, z późn. zm.) (dotyczy zezwolenia
typu C, D lub E);
3) nie został prawomocnie ukarany za wykroczenie określone w art. 120 ust. 3–5 ustawy z dnia
20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy ani też w ciągu dwóch lat
od uznania za winnego popełnienia czynu, o którym mowa w art. 120 ust. 1 tej ustawy, nie został
ponownie prawomocnie ukarany za podobne wykroczenie;
4) nie był karany za popełnienie czynu z art. 218–221 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks
karny (Dz. U. Nr 88, poz. 553, z późn. zm.);
5) nie był karany za popełnienie czynu z art. 270–275 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks
karny w związku z postępowaniem o wydanie zezwolenia na pracę, jak również nie jest
podmiotem zarządzanym lub kontrolowanym przez osobę ukaraną za popełnienie takiego czynu;
6) nie był karany za popełnienie czynu, o którym mowa w art. 189a ustawy z dnia 6 czerwca
1997 r. – Kodeks karny, lub w innym państwie na podstawie przepisów Protokołu o
zapobieganiu, zwalczaniu oraz karaniu za handel ludźmi, w szczególności kobietami i dziećmi,
uzupełniającego Konwencję Narodów Zjednoczonych przeciwko międzynarodowej
przestępczości zorganizowanej, jak również nie jest podmiotem zarządzanym lub kontrolowanym
przez osobę ukaraną za popełnienie takiego czynu;
7) według mojej wiedzy cudzoziemiec, którego dotyczy wniosek, nie był karany za popełnienie
czynu z art. 270–275 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks karny w związku
z postępowaniem o wydanie zezwolenia na pracę;
8) dane zawarte we wniosku i załączonych do niego dokumentach są aktualne na dzień złożenia
wniosku.
.......................................... .......................................... ..........................................
(miejscowość, data) (imię i nazwisko) (podpis wnioskodawcy)
Pouczenie
Przed udzieleniem odpowiedzi należy dokładnie zapoznać się z treścią poszczególnych rubryk wniosku.
Odpowiedzi należy udzielić na każde pytanie. W przypadku gdy pytanie nie dotyczy osoby cudzoziemca, należy wpisać „NIE DOTYCZY”.
Kwestionariusz należy wypełnić czytelnie, w języku polskim.
W przypadku nazwisk składających się z kilku członów należy pomiędzy nimi umieścić znak”/”.
ZAŁĄCZNIK Nr 2
WZÓR
................................................................
organ właściwy do wydania zezwolenia
................. ...............
sygnatura data
ZEZWOLENIE typ .......... nr............... /..................
na pracę cudzoziemca na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej
Na podstawie .....................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
(podstawa prawna decyzji)
po rozpatrzeniu wniosku
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
(imię lub imiona i nazwisko/nazwa, adres zamieszkania/siedziba podmiotu powierzającego wykonywanie pracy cudzoziemcowi)
wydaję zezwolenie na pracę na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej dla
Pana(-ni) ............................................................................................................................
(imię lub imiona i nazwisko cudzoziemca)
obywatela(-lki) ..................................................................................................................
(obywatelstwo)
data i miejsce urodzenia.....................................................................................................
(dzień/miesiąc/rok/miejsce urodzenia)
na stanowisku/w charakterze .............................................................................................
(stanowisko, rodzaj wykonywanej pracy, pełniona funkcja)
na podstawie (rodzaj umowy /wymiar czasu pracy) .................................................................
...........................................................................................................................................
(rodzaj stosunku prawnego, który podmiot powierzający wykonywanie pracy ma zamiar nawiązać z cudzoziemcem)
za wynagrodzeniem brutto nie niższym niż:
...........................................................................................................................................
(stawka określona w walucie polskiej/okres)
dla i na rzecz .....................................................................................................................
...........................................................................................................................................
(nazwa, adres zamieszkania/siedziba podmiotu przyjmującego cudzoziemca delegowanego/nazwa, adres zamieszkania/siedziba pracodawcy użytkownika)
Zezwolenie na pracę jest ważne od ................................. do ..................................
UZASADNIENIE
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
POUCZENIE
Niniejsze zezwolenie uprawnia do wykonywania pracy jedynie pod warunkiem posiadania przez cudzoziemca tytułu pobytowego, o którym mowa w art. 87 ust. 1 pkt 12 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz. U. z 2015 r. poz. 149, z późn. zm.), zwanej dalej „ustawą”. W przypadku odmowy wydania wskazanej w powyższym przepisie wizy, zezwolenia na pobyt czasowy lub innego dokumentu uprawniającego do przebywania na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, niniejsze zezwolenie nie upoważnia do wjazdu, pobytu ani wykonywania pracy na tym terytorium. Podmiot powierzający wykonywanie pracy cudzoziemcowi jest obowiązany do przekazania cudzoziemcowi jednego egzemplarza zezwolenia i uwzględnienia w pisemnej umowie z cudzoziemcem warunków, w tym wysokości wynagrodzenia, nie gorszych niż w niniejszym zezwoleniu (art. 88h ust. 1 ustawy).
Zgodnie z art. 88i ustawy podmiot powierzający wykonywanie pracy jest obowiązany do pisemnego powiadomienia wojewody, który wydał zezwolenie na pracę, w terminie 7 dni, o następujących okolicznościach:
1) rozpoczęciu przez cudzoziemca pracy o innym charakterze lub na innym stanowisku, niż określone w zezwoleniu na pracę, na warunkach, o których mowa w art. 88f ust. 1b ustawy;
2) zmianie siedziby lub miejsca zamieszkania, nazwy lub formy prawnej podmiotu powierzającego cudzoziemcowi wykonywanie pracy lub przejęcie zakładu pracy lub jego części przez innego pracodawcę;
3) przejściu zakładu pracy lub jego części na innego pracodawcę;
4) zmianie osoby reprezentującej pracodawcę, o której mowa w art. 88c ust. 6 pkt 3 ustawy;
5) niepodjęciu przez cudzoziemca pracy w okresie 3 miesięcy od początkowej daty ważności zezwolenia na pracę;
6) przerwaniu przez cudzoziemca pracy na okres przekraczający 3 miesiące;
7) zakończeniu przez cudzoziemca pracy wcześniej niż 3 miesiące przed upływem okresu ważności zezwolenia na pracę.
Niedopełnienie powyższych obowiązków jest zagrożone karą grzywny nie niższej niż 100 zł (art. 120 ust. 6 ustawy).
Zgodnie z art. 88d ustawy uzyskanie zezwolenia na pracę nie zwalnia z określonych odrębnymi przepisami wymogów, od spełnienia których jest uzależnione wykonywanie zawodów regulowanych lub działalności.
Podmiot powierzający cudzoziemcowi wykonywanie pracy może złożyć wniosek o wydanie przedłużenia zezwolenia na pracę nie wcześniej niż w terminie 90 dni i nie później niż w terminie 30 dni przed upływem okresu ważności zezwolenia (art. 88a ust. 1a ustawy).
Od niniejszej decyzji przysługuje odwołanie do ministra właściwego do spraw pracy, za moim pośrednictwem, w terminie 14 dni od dnia doręczenia decyzji (art. 127 § 1 i 2, art. 129 § 1 i 2 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. – Kodeks postępowania administracyjnego (Dz. U. z 2013 r. poz. 267, z późn. zm.) oraz art. 10 ust. 2 pkt 3 ustawy).
Decyzja zgodna z żądaniem strony podlega wykonaniu przed upływem terminu do wniesienia odwołania (art. 130 § 4 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. – Kodeks postępowania administracyjnego).
................................. ............................................................
(pieczęć urzędowa) (pieczęć i podpis organu właściwego)
Potwierdzenie odbioru zezwolenia na pracę:
..........................................................................
(podpis wnioskodawcy i data)
ZAŁĄCZNIK Nr 3
WZÓR
.....................................
pieczęć wnioskodawcy
(dotyczy podmiotu posługującego się pieczęcią)
sygnatura i data złożenia wniosku
........................................................
(wypełnia organ właściwy)
WNIOSEK
o przedłużenie zezwolenia na pracę cudzoziemca na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej
1. Nazwa/imię lub imiona i nazwisko podmiotu powierzającego wykonywanie pracy
cudzoziemcowi .....................................................................................................................
...........................................................................................................................................
2. Wnioskuję o przedłużenie zezwolenia na pracę:
typ ..............nr................................../.................................................................................
wydanego w dniu....................................... przez .................................................................
(nazwa organu)
ważnego do .......................................................................................................................
dla Pana(-ni) .......................................................................................................................
............................................................................................................................................
(imię lub imiona i nazwisko cudzoziemca)
na okres od ..............................................do ....................................................................
na stanowisku/w charakterze ................................................................................................
...........................................................................................................................................
(stanowisko, rodzaj wykonywanej pracy, sprawowana funkcja)
Proponowana wysokość miesięcznego wynagrodzenia brutto lub stawki godzinowej brutto
(w przypadku gdy wynagrodzenie ma być wypłacane w walucie obcej, należy podać jego równowartość w złotych polskich)
..........................................................................................................................................
(słownie: ..........................................................................................................................)
Wymiar czasu pracy (etat)/liczba godzin pracy w tygodniu
..........................................................................................................................................
Miejsce wykonywania pracy (łącznie z powiatem) .........................................................
..........................................................................................................................................
Podstawa prawna wykonywania pracy przez cudzoziemca ............................................
..........................................................................................................................................
(rodzaj stosunku prawnego, który podmiot powierzający wykonywanie pracy ma zamiar nawiązać z cudzoziemcem)
3. Cudzoziemiec wykonuje pracę:
dla i na rzecz ..................................................................................................................
........................................................................................................................................
(nazwa, adres zamieszkania/siedziba podmiotu przyjmującego cudzoziemca delegowanego /
nazwa, adres zamieszkania/siedziba pracodawcy użytkownika - jeżeli cudzoziemiec nie jest
delegowany lub nie jest skierowany do pracodawcy użytkownika - wpisać „nie dotyczy”)
4. Oświadczam, że informacje podane we wniosku z dnia ...........................................
nie uległy zmianie/uległy zmianie w następującym zakresie (niewłaściwe skreślić)
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
5. Uzasadnienie wniosku ...............................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
6. Załączniki (wpisać załączniki dołączone do wniosku):
6.1.............................................................................................................................
6.2.............................................................................................................................
6.3.............................................................................................................................
6.4.............................................................................................................................
6.5.............................................................................................................................
6.6.............................................................................................................................
6.7.............................................................................................................................
6.8.............................................................................................................................
6.9.............................................................................................................................
6.10...........................................................................................................................
6.11...........................................................................................................................
6.12...........................................................................................................................
6.13...........................................................................................................................
6.14...........................................................................................................................
6.15...........................................................................................................................
7. Oświadczenie podmiotu powierzającego wykonanie pracy cudzoziemcowi
Wnioskodawca oświadcza, że:
1) wysokość wynagrodzenia cudzoziemca nie będzie niższa niż podana we wniosku oraz nie jest niższa od wynagrodzenia pracowników wykonujących porównywalną pracę lub na porównywalnych stanowiskach (dotyczy zezwolenia typu A);
2) wysokość wynagrodzenia cudzoziemca nie będzie niższa niż podana we wniosku oraz nie jest niższa od 70% wysokości przeciętnego miesięcznego wynagrodzenia w województwie, ogłaszanego przez Prezesa Głównego Urzędu Statystycznego na podstawie art. 90 ust. 7 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz. U. z 2015 r. poz. 149, z późn. zm.), a wykonywanie pracy przez cudzoziemca będzie odbywać się na warunkach zgodnych z art. 673 ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. – Kodeks pracy (Dz. U. z 2014 r. poz. 1502, z późn. zm.) (dotyczy zezwolenia typu C, D lub E);
3) nie został prawomocnie ukarany za wykroczenie określone w art. 120 ust. 3–5 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy ani też w ciągu dwóch lat od uznania za winnego popełnienia czynu, o którym mowa w art. 120 ust. 1 tej ustawy, nie został ponownie prawomocnie ukarany za podobne wykroczenie;
4) nie był karany za popełnienie czynu z art. 218–221 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks karny (Dz. U. Nr 88, poz. 553, z późn. zm.);
5) nie był karany za popełnienie czynu z art. 270–275 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks karny w związku z postępowaniem o wydanie zezwolenia na pracę, jak również nie jest podmiotem zarządzanym lub kontrolowanym przez osobę ukaraną za popełnienie takiego czynu;
6) nie był karany za popełnienie czynu, o którym mowa w art. 189a ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. - Kodeks karny, lub w innym państwie na podstawie przepisów Protokołu o zapobieganiu, zwalczaniu oraz karaniu za handel ludźmi, w szczególności kobietami i dziećmi, uzupełniającego Konwencję Narodów Zjednoczonych przeciwko międzynarodowej przestępczości zorganizowanej, jak również nie jest podmiotem zarządzanym lub kontrolowanym przez osobę ukaraną za popełnienie takiego czynu;
7) według mojej wiedzy cudzoziemiec, którego dotyczy wniosek, nie był karany za popełnienie czynu z art. 270–275 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks karny w związku z postępowaniem o wydanie zezwolenia na pracę;
8) dane zawarte we wniosku i załączonych do niego dokumentach są aktualne na dzień złożenia wniosku.
.......................................... .......................................... ..........................................
(miejscowość, data) (imię i nazwisko) (podpis wnioskodawcy)
Pouczenie
Wniosek o wydanie przedłużenia zezwolenia na pracę należy złożyć nie wcześniej niż w terminie 90 dni i nie później niż w terminie 30 dni przed upływem okresu ważności zezwolenia (art. 88a ust. 1a ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy).
Przed udzieleniem odpowiedzi należy dokładnie zapoznać się z treścią poszczególnych rubryk wniosku.
Odpowiedzi należy udzielić na każde pytanie. W przypadku gdy pytanie nie dotyczy osoby cudzoziemca, należy wpisać „NIE DOTYCZY”.
Kwestionariusz należy wypełnić czytelnie, w języku polskim.
W przypadku nazwisk składających się z kilku członów należy pomiędzy nimi umieścić znak „/”.
ZAŁĄCZNIK Nr 4
WZÓR
................................................................
organ właściwy do wydania zezwolenia
................. ...............
sygnatura data
Przedłużenie ZEZWOLENIA typ ......nr ................/................
na pracę cudzoziemca na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej
Na podstawie ..............................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
(podstawa prawna decyzji)
po rozpatrzeniu wniosku
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
(imię lub imiona i nazwisko/nazwa, adres zamieszkania/siedziba
podmiotu powierzającego wykonywanie pracy cudzoziemcowi)
przedłużam zezwolenie na pracę na terytorium Rzeczypospolitej
Polskiej typ ......nr ................/................
Pana(-ni) ......................................................................................................................
(imię lub imiona i nazwisko cudzoziemca)
obywatela(-lki) ............................................................................................................
(obywatelstwo)
data i miejsce urodzenia...............................................................................................
(dzień/miesiąc/rok/miejsce urodzenia)
na stanowisku/w charakterze .......................................................................................
(stanowisko, rodzaj wykonywanej pracy, pełniona funkcja)
na podstawie (rodzaj umowy/wymiar czasu pracy)
......................................................................................................................................
(rodzaj stosunku prawnego, który podmiot powierzający
wykonywanie pracy ma zamiar nawiązać z cudzoziemcem)
za wynagrodzeniem brutto nie niższym niż:
.....................................................................................................................................
(stawka określona w walucie polskiej / okres)
dla i na rzecz ...............................................................................................................
.....................................................................................................................................
(nazwa, adres zamieszkania/siedziba podmiotu przyjmującego cudzoziemca delegowanego/
nazwa, adres zamieszkania/siedziba pracodawcy użytkownika)
Przedłużenie zezwolenia na pracę jest ważne od...................do.........................
UZASADNIENIE
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
POUCZENIE
Niniejsze zezwolenie uprawnia do wykonywania pracy jedynie pod warunkiem posiadania przez
cudzoziemca tytułu pobytowego, o którym mowa w art. 87 ust. 1 pkt 12 ustawy z dnia 20
kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz. U. z 2015 r. poz. 149, z
późn. zm.), zwanej dalej „ustawą”. W przypadku odmowy wydania wskazanej w powyższym
przepisie wizy, zezwolenia na pobyt czasowy lub innego dokumentu uprawniającego do
przebywania na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, niniejsze zezwolenie nie upoważnia do
wjazdu, pobytu ani wykonywania pracy na tym terytorium. Podmiot powierzający wykonywanie
pracy cudzoziemcowi jest obowiązany do przekazania cudzoziemcowi jednego egzemplarza
zezwolenia i uwzględnienia w pisemnej umowie z cudzoziemcem warunków, w tym wysokości
wynagrodzenia, nie gorszych niż w niniejszym zezwoleniu (art. 88h ust. 1 ustawy).
Zgodnie z art. 88i ustawy podmiot powierzający wykonywanie pracy jest obowiązany do
pisemnego powiadomienia wojewody, który wydał zezwolenie na pracę, w terminie 7 dni, o
następujących okolicznościach:
1) rozpoczęciu przez cudzoziemca pracy o innym charakterze lub na innym stanowisku, niż
określone w zezwoleniu na pracę, na warunkach, o których mowa w art. 88f ust. 1b ustawy;
2) zmianie siedziby lub miejsca zamieszkania, nazwy lub formy prawnej podmiotu
powierzającego cudzoziemcowi wykonywanie pracy lub przejęcie zakładu pracy lub jego części
przez innego pracodawcę;
3) przejściu zakładu pracy lub jego części na innego pracodawcę;
4) zmianie osoby reprezentującej pracodawcę, o której mowa w art. 88c ust. 6 pkt 3 ustawy;
5) niepodjęciu przez cudzoziemca pracy w okresie 3 miesięcy od początkowej daty ważności
zezwolenia na pracę;
6) przerwaniu przez cudzoziemca pracy na okres przekraczający 3 miesiące;
7) zakończeniu przez cudzoziemca pracy wcześniej niż 3 miesiące przed upływem okresu
ważności zezwolenia na pracę.
Niedopełnienie powyższych obowiązków jest zagrożone karą grzywny nie niższej niż 100 zł (art.
120 ust. 6 ustawy).
Zgodnie z art. 88d ustawy uzyskanie zezwolenia na pracę nie zwalnia z określonych odrębnymi
przepisami wymogów, od spełnienia których jest uzależnione wykonywanie zawodów
regulowanych lub działalności.
Podmiot powierzający cudzoziemcowi wykonywanie pracy może złożyć wniosek o wydanie przedłużenia zezwolenia na pracę nie wcześniej niż w terminie 90 dni i nie później niż w terminie 30 dni przed upływem okresu ważności zezwolenia (art. 88a ust. 1a ustawy).
Od niniejszej decyzji przysługuje odwołanie do ministra właściwego do spraw pracy, za moim pośrednictwem, w terminie 14 dni od dnia doręczenia decyzji (art. 127 § 1 i 2, art. 129 § 1 i 2 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. – Kodeks postępowania administracyjnego (Dz. U. z 2013 r. poz. 267, z późn. zm.) oraz art. 10 ust. 2 pkt 3 ustawy).
Decyzja zgodna z żądaniem strony podlega wykonaniu przed upływem terminu do wniesienia
odwołania (art. 130 § 4 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. – Kodeks postępowania administracyjnego).
................................. ............................................................
(pieczęć urzędowa) (pieczęć i podpis organu właściwego)
Potwierdzenie odbioru
przedłużenia zezwolenia na pracę:
..........................................................................
(podpis wnioskodawcy i data)
ZAŁĄCZNIK Nr 5
WZÓR
Informacja starosty na temat możliwości zaspokojenia potrzeb kadrowych podmiotu
powierzającego wykonanie pracy cudzoziemcowi obejmująca obywateli polskich
i cudzoziemców określonych w art. 87 ust. 1 pkt 1-11 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r.
o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy, zarejestrowanych jako osoby
bezrobotne lub poszukujące pracy
1. Dane podmiotu powierzającego wykonywanie pracy cudzoziemcowi
(imię lub imiona i nazwisko/nazwa, adres zamieszkania/siedziba)
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
2. Dane dotyczące oferty:
2.1. Data złożenia oferty ......................................................................................................................
2.2. Stanowisko/rodzaj pracy/kod zawodu...........................................................................................
..............................................................................................................................................................
2.3. Oferowane wynagrodzenie brutto ................................................................................................
..............................................................................................................................................................
2.4. Proponowany wymiar czasu pracy/liczba godzin ........................................................................
2.5. Liczba oferowanych miejsc pracy ................................................................................................
2.6. Proponowany okres wykonywania pracy......................................................................................
2.7. Wymagania stawiane kandydatom ...............................................................................................
..............................................................................................................................................................
3. Ocena adekwatności wysokości wynagrodzenia do stanowiska/rodzaju pracy w stosunku do stawek na lokalnym rynku pracy:
wyższe od średniej/odpowiednie/poniżej średniej/*
brak możliwości oceny*
* (niepotrzebne skreślić)
4. Ocena adekwatności wymagań w stosunku do stanowiska/rodzaju pracy:
wyższe od uzasadnionych/uzasadnione/*
niższe od uzasadnionych/brak możliwości oceny*
*(niepotrzebne skreślić)
Uzasadnienie oceny..............................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
5. Realizacja oferty:
5.1. Liczba obywateli polskich i cudzoziemców, o których mowa w art. 87 ust. 1 pkt 1–11 ustawy
z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy, zarejestrowanych
jako osoby bezrobotne lub poszukujące pracy, spełniających wymagania podmiotu powierzającego
wykonywanie pracy (niezawyżone i niezaniżone) ..............................................................................
5.2. Zgoda podmiotu powierzającego wykonywanie pracy na skierowanie do niego kandydatów
Tak/Nie (niepotrzebne skreślić)
5.3. W przypadku gdy powiatowy urząd pracy kierował kandydatów do podmiotu powierzającego wykonywanie pracy:
liczba osób skierowanych ....................................................................................................................
liczba osób przyjętych do pracy ..........................................................................................................
liczba osób nieprzyjętych do pracy .....................................................................................................
powody nieprzyjęcia kandydatów do pracy ........................................................................................
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
6. Ocena możliwości pozyskania pracowników na dane stanowisko/do danego rodzaju pracy w oparciu o zasoby rynku lokalnego
Czy istnieje możliwość pozyskania pracowników spośród bezrobotnych i poszukujących pracy zarejestrowanych w powiatowym urzędzie pracy?
Tak/Nie (niepotrzebne skreślić)
Uzasadnienie (z uwzględnieniem powodów ewentualnego braku zgody na skierowanie kandydatów lub nieprzyjęcia ich do pracy):
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
7. Czy istnieje uzasadnienie skrócenia do 90 dni okresu, w którym wydana informacja będzie podlegała uwzględnieniu w postępowaniu administracyjnym prowadzonym przez wojewodę?
Tak/Nie (niepotrzebne skreślić)
Uzasadnienie (wypełnić w razie odpowiedzi twierdzącej):
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
.......................................... ..........................................
(miejscowość, data) (pieczęć i podpis)